Suïcide in de ggz: bepaal de meldgrond vóór u één onderzoeksroute start

Een suïcide of ernstige suïcidepoging vraagt onmiddellijke zorg en opvang, maar ook een juridisch zuivere meldbeslissing. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd onderscheidt drie situaties: een mogelijke calamiteit door tekortkomingen in de kwaliteit van zorg, een cliënt met een zorgmachtiging, crisismaatregel of andere vrijheidsbeperkende maatregel, en een cliënt die jeugdhulp ontvangt. Die routes kunnen overlappen. Organiseer daarom eerst de feiten en meldgrond en bepaal daarna pas welk onderzoek, welke termijn en welke verantwoordelijke daarbij horen.

Kort antwoord

Activeer één centrale triage, maar houd de meldgronden apart. Stel vast of er een mogelijke tekortkoming in de kwaliteit van zorg was, of de cliënt verplichte zorg kon ontvangen of onder een andere vrijheidsbeperkende maatregel viel, en of sprake was van jeugdhulp. Bij een vastgestelde calamiteit meldt de zorgaanbieder binnen drie werkdagen; zolang nog wordt onderzocht of het een calamiteit is, noemt de IGJ een onderzoeksperiode van maximaal zes weken. Laat de aparte Wvggz- of Jeugdwet-route niet verdwijnen wanneer ook een calamiteitenmelding nodig is.

Drie punten om vast te houden

  1. 01De ernst van de uitkomst maakt een gebeurtenis niet automatisch tot calamiteit; de relatie met de kwaliteit van zorg moet worden onderzocht.
  2. 02Een zorgmachtiging of crisismaatregel is voor de aparte melding leidend, ook wanneer de verplichte zorg feitelijk niet is ingezet.
  3. 03Jeugd-ggz is jeugdhulp; de IGJ wil suïcides van cliënten die op grond van de Jeugdwet hulp ontvangen in alle gevallen gemeld krijgen.
Norm

Begin met drie afzonderlijke vragen

De IGJ beschrijft drie situaties waarin een suïcide of suïcidepoging met ernstig schadelijk gevolg moet worden gemeld. De eerste vraag is of de gebeurtenis betrekking kan hebben op een tekortkoming in de kwaliteit van zorg. De inspectie noemt als voorbeelden onvoldoende risicotaxatie of toezicht, onvoldoende volgen van de behandelrichtlijn, gebrekkige overdracht of samenwerking en het niet volgen van het professionele statuut of interne procedures.

Controleer daarnaast of de cliënt verplichte zorg kon ontvangen op basis van een zorgmachtiging of crisismaatregel, een justitiële maatregel had of onder een andere vrijheidsbeperkende maatregel viel. De derde vraag is of de cliënt jeugdhulp ontving op grond van de Jeugdwet. Noteer per vraag het antwoord, de bron in het dossier en wie de beoordeling heeft bevestigd.

Feit

De routes kunnen naast elkaar bestaan

Bij een cliënt met een zorgmachtiging of crisismaatregel verwacht de IGJ een aparte melding, ook wanneer verplichte zorg niet daadwerkelijk is toegepast. Bestaat daarnaast een mogelijke tekortkoming in de kwaliteit van zorg, dan moet de gebeurtenis volgens de inspectie als calamiteit worden gemeld. Eén gebeurtenis kan dus meer dan één kwalificatie raken.

Voor jeugd-ggz geldt dat deze zorg als jeugdhulp wordt aangemerkt. De IGJ wil suïcides van cliënten die onder de Jeugdwet hulp ontvangen in alle gevallen gemeld krijgen, ook wanneer later geen relatie met de kwaliteit van de jeugdhulp blijkt. Laat leeftijd alleen niet beslissend zijn: controleer de wettelijke titel waaronder de cliënt zorg of hulp ontving.

Norm

Start de calamiteitenklok bij het eerste signaal

Staat vast dat sprake is van een calamiteit, dan moet de zorgaanbieder die onverwijld melden. De IGJ werkt dit uit als binnen drie werkdagen na de vaststelling. Is nog onzeker of de gebeurtenis een complicatie, incident of calamiteit is, dan noemt de inspectie vanaf de constatering maximaal zes weken om dat te onderzoeken. Zodra binnen die periode een calamiteit wordt vastgesteld, geldt de termijn van drie werkdagen.

Gebruik daarom afzonderlijke tijdstempels voor gebeurtenis, interne constatering, start van de triage, vaststelling van de kwalificatie en verzending. Bewaar de verzendbevestiging en het referentienummer. Een teamvergadering of gepland directieoverleg mag de beoordeling niet ongemerkt uitstellen.

Praktijkkeuze

Maak één intake, maar drie beslissporen

Laat de eerste melder één beveiligd feitenformulier gebruiken: cliëntidentificatie, datum en plaats, ernstig gevolg, betrokken zorgvorm, zorgmachtiging of crisismaatregel, jeugdhulptitel, overdrachtsmomenten en direct genomen veiligheidsmaatregelen. Laat een aangewezen kwaliteitsfunctionaris daarna de drie meldvragen afzonderlijk beoordelen.

Gebruik geen generieke status ‘IGJ gemeld’ als eindpunt. Registreer per spoor de grond, het formulier, de verzenddatum, het referentienummer, de onderzoeksopdracht en de verantwoordelijke. Zo blijft zichtbaar of bijvoorbeeld een calamiteitenmelding is gedaan terwijl de aparte route voor verplichte zorg of jeugdhulp nog openstaat.

Praktijkkeuze

Scheid feitenonderzoek van personeelsbeoordeling

Een ernstig incident kan vragen oproepen over professioneel handelen, maar het calamiteitenonderzoek is gericht op kwaliteit, veiligheid en verbetering. Begin daarom niet met een disciplinaire conclusie. Beveilig relevante dossierinformatie, roosters, overdrachten en communicatie en beschrijf wat nog onbekend is. Geef betrokken professionals gelegenheid feitelijke onjuistheden te corrigeren.

Ontstaat een afzonderlijk signaal over individueel functioneren, geef dat een eigen bevoegde beoordelaar, doel, gegevensset en besluitroute. Deel alleen wat daarvoor noodzakelijk is. Daarmee voorkomt de organisatie dat open leren wordt vermengd met een al vaststaande schuldvraag of dat personeelsgegevens onnodig in een kwaliteitsrapport belanden.

Duiding

Sluit pas af wanneer melden, onderzoeken en verbeteren aansluiten

Een juiste melding is niet hetzelfde als een afgerond verbeterproces. De IGJ beoordeelt onder meer of het onderzoek goed is uitgevoerd, ernstige bedreigingen voor cliëntveiligheid zijn weggenomen en noodzakelijke maatregelen zijn getroffen. Vertaal de bevindingen daarom naar een eigenaar, termijn en controle op werking.

Controleer bij afsluiting of alle toepasselijke meldsporen zijn behandeld, termijnen aantoonbaar zijn bewaakt, naasten volgens het geldende proces zijn betrokken, professionals passende opvang kregen en verbetermaatregelen terugkomen in protocol, scholing, overdracht of bezetting. Leg ook gemotiveerd vast wanneer een spoor niet van toepassing bleek.

Voor de praktijk

Controlelijst voor HR en leidinggevenden

  • Borg acute veiligheid en leg het eerste signaal en de constateringstijd vast.
  • Beoordeel kwaliteit van zorg, verplichte zorg of vrijheidsbeperking en jeugdhulp afzonderlijk.
  • Registreer per toepasselijke route formulier, verzenddatum, referentienummer en eigenaar.
  • Bewaar relevante feiten zonder het personeelsdossier en kwaliteitsonderzoek te vermengen.
  • Bewaak drie werkdagen na calamiteitenvaststelling en maximaal zes weken bij kwalificatietwijfel.
  • Koppel iedere verbetermaatregel aan een eigenaar, termijn en controle op werking.

Primaire bronnen

Waar deze publicatie op berust

Bronnen zijn gecontroleerd op 4 september 2026. Een bron kan later worden gewijzigd. Controleer bij belangrijke besluiten altijd de actuele versie.

  1. IGJSuïcide of suïcidepoging melden (ggz)De drie meldsituaties voor ggz: kwaliteit van zorg, verplichte zorg of vrijheidsbeperking en jeugdhulp.
  2. IGJMelding doen van een calamiteit (Wkkgz)Uitleg over onverwijld melden, de drie-werkdagentermijn en onderzoek bij twijfel over de kwalificatie.
  3. Overheid.nlWet kwaliteit, klachten en geschillen zorgWettelijke grondslag voor goede zorg en verplichte meldingen door zorgaanbieders.